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藥物警戒活動 :是指對藥品不良反應及其他與用藥有關的有害反應的監測 、識別 、評估和控製的所有活動 。 藥品不良反應 :指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的有害反應 。

如需報告使用四川尊龍凱時藥業有限公司任何產品後出現的不良反應或其他安全性信息可以通過以下方式聯係我們 : 方式 :1)、藥物警戒專線 :028-60233623 2) 、郵箱 :Medcalo60233623adr@163.com 3) 、填寫下麵的《藥品不良反應/事件報告表》 ,我們會及時看到並處理 。 您可以采取以上三種方式中的一項或多項 ,建議您采用方式三 ,以提供更全麵的信息 。

采用方式三 :按照《個例藥品不良反應收集和報告指導原則》“四要素”的規定 ,請務必填寫下表中帶“*”項目 ,其它內容盡量填寫 。以便我們能有效采集並上報您所反饋的不良反應信息 。謝謝您的合作 !

藥品不良反應/事件報告表

患者信息

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不詳

不詳

沒有 吸煙史 飲酒史 妊娠期 肝病史 腎病史 過敏史 其他

用藥信息

懷疑藥品信息

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並用藥品信息

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備注:帶“ * ”必填 ,其它內容盡量填寫 。
1.懷疑藥品是報告人認為引起不良反應的藥品 ;並用藥品是患者在使用懷疑藥品時聯合使用的其他藥品 。
2.不良反應/事件過程描述建議參考格式 :患者因患***疾病 ,****年**月**日使用***藥品 ,何時出現何種不良反應(相關症狀 、體征和相關檢查) ,何時采取何種措施 ,何時不良反應治愈或好轉(相關症狀 、體征和相關檢查)等 。